2023 г. / АРХИВ / 29-30.09 / ХХХIII Российский симпозиум по хирургической эндокринологии «Калининские чтения» Махачкала

Уважаемые члены правления АЭХ и члены АЭХ!

просим Вас ознакомиться с проектом резолюции XXXIII РОССИЙСКОГО СИМПОЗИУМА ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ С УЧАСТИЕМ ТЕРАПЕВТОВ ЭНДОКРИНОЛОГОВ «КАЛИНИНСКИЕ ЧТЕНИЯ» (Дагестан, г. Махачкала), утверждение которой планируется провести на 2-ом пленуме правления АЭХ (г. Казань). Конструктивные предложения прошу прислать до 14 мая на адрес АЭХ

 

РЕЗОЛЮЦИЯ (проект)

XXXIII РОССИЙСКОГО СИМПОЗИУМА ПО ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ С УЧАСТИЕМ ТЕРАПЕВТОВ ЭНДОКРИНОЛОГОВ «КАЛИНИНСКИЕ ЧТЕНИЯ» (Дагестан, г. Махачкала)

 

Круглый стол. «Папиллярная микрокарцинома: гемитиреоидэктомия vs активное наблюдение».

По результатам круглого стола, посвященного проблемам возможного активного наблюдения за пациентами с папиллярной микрокарциномой щитовидной железы, было принято совестное решение об организации отечественного многоцентрового мультидисциплинарного исследования. Участие в нем могут принять крупные федеральные медицинские центры, в которых должна быть сформирована мультидисциплинарная группа специалистов (эндокринологи, онкологи, морфологи, эндокринные хирурги, молекулярные биологи, генетики, клинические психологи, специалисты по ультразвуковой диагностике). По результатам исследования планируется получить данные о предикторах агрессивности микрокарцином (клинических, ультразвуковых, молекулярно-генетических, патоморфологических и др.) на этапе планирования лечения с возможностью выделения групп пациентов для активного наблюдения и персонализированного объема хирургического лечения. До получения результатов этого исследования целесообразно считать гемитиреоидэктомию обоснованным объемом хирургического лечения больных папиллярной микрокарциномой щитовидной железы.

 

Круглый стол. «Диагностика нейроэндокринных опухолей в рамках синдромов МЭН, обоснование этапности и объема оперативных вмешательств»

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в большинстве наблюдений спорадические, однако могут являться частью наследственных синдромов, таких как множественная эндокринная неоплазия 1 типа (МЭН-1, синдром Вермера), болезнь фон Гиппеля-Линдау, нейрофиброматоз I типа (болезнь фон Реклингхаузена) и туберозный склероз. МЭН-1 представляет собой аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся сочетанным возникновением НЭО ЖКТ (до 15%) с опухолями околощитовидных желез и гипофиза.

Последовательность диагностических исследований у больных синдромами МЭН основана на изучении гормонального профиля и топической оценки органов-мишеней (гипофиз, паращитовидная железа, поджелудочная железа, надпочечники и др.). При подозрении на МЭН необходимо изучение генетического профиля пациента и родственников первой линии.

Приоритеты выполнения оперативных вмешательств у пациентов синдромами МЭН. При множественном поражении органов-мишеней в первую очередь необходимо выполнять операцию по поводу опухоли, проявляющейся максимальной гормональной активностью или представляющую наибольшую опасность для отдаленного метастазирования (критерии – методы лучевой диагностики и данные пункционной биопсии с ИГХ).

Гиперпаратиреоз в рамках МЭН-1 при гиперплазии околощитовидных желез (ОЩЖ), отсутствии клинической картины и выраженной гиперкальциемии являются показанием к динамическому наблюдению.

Оперативные вмешательства при НЭО ЖКТ в рамках синдромов МЭН. Объем оперативного вмешательства при НЭО поджелудочной железы (ПЖ) в рамках синдрома МЭН в большинстве случаев должен превышать таковой при спорадических новообразованиях. Тактика ведения больных нефункционирующими НЭО ПЖ<2,0 должна основываться на комплексной инструментальной оценке характеристик опухоли, учитывать возраст и соматическое состояния пациента. В случаях, когда результаты лучевых (МСКТ – гиперваскулярная структура с высокой томографической плотностью) и радиоизотопных исследований (ПЭТ-КТ с ⁶⁸Ga-DOTA-пептидами – интенсивное накопление РФП) с высокой достоверностью указывают на низкую степень злокачественности НЭО, особенно при ее локализации в головке ПЖ, а также у лиц старшей возрастной группы с выраженной соматической патологией, допустимо наблюдение с обязательной регулярной (каждые 3 месяца в течение 1-го года) динамической оценкой характеристик опухоли по данным МСКТ. При отсутствии технической возможности выполнить ПЭТ-КТ с ⁶⁸Ga-DOTA-пептидами либо неоднозначных результатах МСКТ и ПЭТ-КТ в оценке злокачественного потенциала НЭО, необходима верификация структуры опухоли с помощью эндо-УЗИ с биопсией. Изменение лучевых характеристик, отчетливый рост с увеличением размеров НЭО>2,0 см по результатам контрольных инструментальных исследований являются показанием к хирургическому лечению пациентов. 

При тотальном поражении поджелудочной железы в т.ч гормонально-активными опухолями возможно выполнение по строгим показаниям и только в специализированных центрах панкреатодуоденэктомии, которая в настоящий момент на фоне заместительной терапии существенно не снижает качество жизни.

 

Круглый стол. «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ»

Европейские клинические рекомендации 2023 г. принесли минимальные изменения в стратегию диагностики и лечения инциденталом надпочечников, наиболее заметным является отказ от критериев выведения контраста при оценке КТ фенотипа опухолей.

Оценка вероятности надпочечниковой недостаточности (НН) наиболее важна на предоперационном этапе при т.н. «гормонально-неактивных опухолях». Отмена заместительной терапии НН не должна проводится произвольно, только под контролем утреннего уровня кортизола после суточной отмены препаратов.

Односторонняя адреналэктомия является методом выбора в лечении синдрома Кушинга при двусторонней макронодулярной гиперплазии надпочечников. После вмешательства необходимо оценивать наличие НН, т.к. она возникает у 70% оперированных.

Тераностика опухолевых поражений надпочечников находится в настоящий момент в стадии бурного развития, однако многие трейсеры недоступны. Тем не менее в ближайшем будущем ожидается широкое внедрение различных радиофармпрепаратов в клиническую практику, что требует постоянного мониторирования развития этой области медицины

 

Круглый стол. «Современные технологии лечения вторичного и третичного гиперпаратиреоза»

Показания к паратиреоидэктомии для пациентов с гиперпаратиреозом находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ):

• повышение уровня ПТГ выше 1000 пг/мл более 6 мес., рефрактерном к медикаментозной терапии;
• выраженная неконтролируемая гиперкальциемия;
• прогрессирование клинической симптоматики (костно-суставные боли, изменение походки, прогрессирующая потеря МПК, патологические переломы и др.);
• кальцифилаксия.

Объем оперативного вмешательства для пациентов с гиперпаратиреозом, находящихся на ЗПТ должен учитывать достижение эффективности оперативного лечения и максимальной профилактики персистенции/рецидива гиперпаратиреоза и гипопаратиреоза.

Возможные объемы оперативных вмешательств:

• субтотальная паратиреоидэктомия (3 железы, 3+1/2 железы);
• тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией наименее измененной ОЩЖ;
• тотальная паратиреоидэктомия без аутотрансплантации фрагмента ОЩЖ.

Эффективность аутотрансплантации околощитовидных желез. Аутотрансплантация околощитовидных желез не является доказанным эффективным методом профилактики послеоперационного гипопаратиреоза. В большинстве случаев аутотрансплантированная ткань ОЩЖ не функционирует. Однако, периодически наблюдаются случаи рецидива гиперпаратиреоза при выполнении аутотрансплантации. Необходимо дальнейшее изучение этого варианта коррекции гипокальциемии и накопление опыта, чтобы с позиций доказательной медицины ответить на этот вопрос.

Ведение пациента в послеоперационном периоде, находящегося на заместительной почечной терапии после паратиреоидэктомии:

• с целью профилактики тяжелой послеоперационной гипокальцемии, целесообразен предоперационный прием Альфакальцидола в дозе до 5,0 мкг в сутки, однако необходимо дальнейшее изучение возможной профилактики, с целью получения статистически достоверного результата;
• контроль уровня кальция крови пациентам, перенесшим тотальную ПТЭ следует проводить при технической возможности 1-2 раза в день в течение первых суток, а затем 1 раз в день до достижения референсных значений;
• послеоперационная гипокальцемия с клиническими проявлениями корректируется парентеральным введением препаратов кальция (в дозе 1-3 г/сут равными частями или 30 мл глюконата/хлористого кальция на 200 мл физраствора в/в капельно 1-2 раза в день или в/в струйно после диализа) и активных метаболитов витамина Д (Альфакальцидол 1,0-3,0 мкг/сут), дозы которых должны подбираться для достижения нормального уровня кальция крови;
• при тяжелой гипокальцемии (кальций общий ниже 1,8 ммоль/л) рекомендуется увеличение концентрации кальция в диализирующем растворе.

 

Круглый стол. «Современные технологии в диагностике и лечении ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (ПГПТ)»

 

Современные методы интраоперационной навигации околощитовидных желез в хирургическом лечении ПГПТ. Методы интраоперационного поиска ОЩЖ в хирургическом лечении ПГПТ представляют собой «дополнительный поисковый инструмент» хирурга, обоснованность применения которых возникает при появлении до или во время операции трудностей в поиске расположения ОЩЖ. Целесообразно использовать любые методы, доступные для данного лечебного учреждения:

• интраоперационное УЗИ;
• флюориесцентное окрашивание ОЩЖ (5-аминолевулиновой кислотой, индоцианином зеленым);
• аутофлюоресценция ОЩЖ (NIR-подсветка);
• радинавигация с использованием Y-зонда, с предварительным введением Технетрила;
• 3D-моделирование и интраоперационная навигация с использованием автоматизированного программного комплекса (АПК) "АВТОПЛАН".

 

Селективная парааденомэктомия или билатеральная ревизия?

При наличии конкордантных данных сочетания: структурных (УЗИ, КТ с контрастным усилением) и функциональных методов исследования (Сцинтиграфия, ОФЭКТ-КТ, ПЭТ), свидетельствующих в пользу солитарного поражения ОЩЖ, рекомендовано проведение селективной ПТЭ. Характер операционного доступа определяется хирургом.

Во всех остальных случаях: а) множественное поражение ОЩЖ, в том числе при синдромах МЭН; б) дискордантные данные топического обследования; в) дискордантные данные интраоперационных находок и дооперационного обследования допустима билатеральная ревизия зон типичного расположения ОЩЖ для выявления паратиромы.

Место эндовидеохирургических технологий при опухолях ОЩЖ.

Эндовидеохирургические технологии постепенно становятся рутинными методами, которые используют эндокринные хирурги в своей практике. Данные методики при наличии технических возможностей лечебного учреждения и соответствующего опыта хирурга обеспечивают безопасность минимально инвазивного вмешательства при удалении солитарных паратиром.

Ведение пациента с ПГПТ после паратиреоидэктомии:

• контроль уровня паратгормона и кальция крови производится не позднее следующих суток после удаления аденомы/аденом ОЩЖ, далее выполняется по необходимости;
• послеоперационная гипокальцемия, в зависимости от тяжести, корректируется парентеральным и/или энтеральным введением препаратов кальция (в дозе 1-3 г/сут равными частями или 30 мл глюконата/хлористого кальция на 200 мл физраствора в/в капельно 1-2 раза в день) и активных метаболитов витамина Д (Альфакальцидол 0,5-3,0 мкг/сут) до достижения нормального уровня кальция крови;
• в случае развития вторичного повышения уровня ПТГ после операции (феномен «голодных костей») проводится терапия по принципу лечения вторичного гиперпаратиреоза;

в случае персистенции или рецидива ПГПТ необходим подробный разбор и оценка проведенного лечения (проверка первоначального диагноза, пересмотр топических методов обследования, оценка гистологического заключения и др.) с решением вопроса о повторном экспертном хирургическом вмешательстве.

Каждый день Документации по данному учебному мероприятию представлена в Комиссию по оценке учебных мероприятий и материалов для НМО отдельно. 

Аудиторно (каждый день учитывается отдельно): Регистрация на конференцию с выдачей электронных бейджей, контроль присутствия приход/уход путем сканирования штрих-кода. Онлайн (каждый день учитывается отдельно) :
- войти/пройти регистрацию на странице https://as-endo.ru/lk/
- смотреть трансляцию в личном кабинете  / вкладка вебинары АЭХ / Калининские чтения 2022
- подтвердить свое участие в вебинаре в течение 6 академических часов (система автоматически считывает время нахождения пользователя, его активность и время просмотра)
- скачать сертификат в разделе Скачивание сертификатов через 7-21 день Критерии выдачи кодов (каждй день оценивается отдельно):
Онлайн:
1 . Просмотр вебинара не менее 270 минут (не менее 6х академических часов)
2. Подтверждение присутствия всплывающими окнами "Контроль присутствия " 6 из 8 окон за время просмотра

 

Контакт для получения более подробной информации:

Исполнительный директор АЭХ Даниелян Наталья Владимировна

Тел.: +7 (911) 904-98-58, E-mail: asendo.org@gmail.com